Le secret médical et l'enfance en danger

Publié le 26/02/2014 Vu 1 368 fois 0
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intervention au séminaire de formation des Médecins généralistes (MG44) le 8 décembre 2010

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Le secret médical et l'enfance en danger

Le secret médical est un devoir fondamental de l'exercice de la profession médicale, déjà mentionné dans le serment d'Hippocrate, par le quel le Médecin jurait : « les choses que je verrai ou entendrai dire dans l'exercice de mon art, ou hors de mes fonctions, dans le commerce des hommes, et qui ne devront pas être divulguées, je les tairai, les regardant comme des secrets inviolables ».

Au médecin, Hippocrate conseillait de garder le silence et d'observer la prudence dans ses propos :

"Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés."

C'est en 1810 que pour la première fois, le Code Pénal a officialisé le secret en le liant au corps médical. L'ancien article 378 a apporté pour la première fois une consécration légale au secret en citant au premier rang des personnes qui y sont astreintes les médecins et les professionnels de santé.

Refondu par les lois du 22 juillet 1992, le Nouveau Code Pénal (en vigueur depuis le 1er mars 1994) a introduit les articles 226-13 et 226-14 concernant l'obligation au secret.

Les modalités du secret sont précisées dans le code de déontologie médicale dans ses différentes versions.

La loi Kouchner du 4 mars 2002, relative aux droits des malades, a apporté d'importants bouleversements en plaçant le malade au centre de toutes les décisions qui le concernent.

De très ancienne tradition, le secret médical reste un des piliers de l'exercice de la médecine contemporaine. En effet, « il n'y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret ». Le médecin ne doit rien révéler de ce qu'il a connu ou appris sur son patient.

Le secret médical est aujourd'hui imposé par des sources multiples :

- les articles 226-13 et 226-14 du Code Pénal,

- les articles 4 et 72 du Code de Déontologie Médicale,

- l'article L 1110-4 du Code de la Santé Publique (issu de la Loi Kouchner, qui le pose comme un droit fondamental de la personne malade).

La Cour de Cassation a défini le secret médical comme général et absolu. Elle l'a affirmé la première fois, dès le XIX° siècle (1885 - arrêt Watelet) et surtout dans un arrêt de la chambre criminelle du 8 mai 1947 (Degraene) : «L'obligation du secret professionnel s'impose aux médecins comme un devoir de leur état. Elle est générale et absolue et il n'appartient à personne de les en affranchir».

De ce caractère général et absolu du secret médical, la jurisprudence tire des conséquences importantes. Ainsi, il a été admis que :

- le malade ne peut délier le médecin de son obligation de secret ;

- cette obligation ne cesse pas après la mort du malade ;

- le secret s'impose même devant le juge ;

- le secret s'impose à l'égard d'autres médecins dès lors qu'ils ne concourent pas à un acte de soins ;

- le secret s'impose à l'égard de personnes elles-mêmes tenues au secret professionnel (agents des services fiscaux) ;

- le secret couvre non seulement l'état de santé du patient mais également son nom : le médecin ne peut faire connaître à des tiers le nom des personnes qui ont (eu) recours à ses services.

Il ne peut donc être dérogé au secret médical que par la loi.

Une atteinte au secret médical peut être jugée légale si elle est la conséquence nécessaire d'une disposition législative (CE 8 février 1989 - Conseil national de l'Ordre des médecins).

La Cour Européenne des Droits de l'Homme a dans une décision du 27 août 1997 expressément rattaché le secret médical au droit à la vie privée affirmé par l'article 8 de la CEDH.

L'article L 1110-4 du Code de la Santé Publique a intégré le secret médical dans un chapitre relatif aux droits de la personne. L'obligation est ainsi clairement centrée sur la protection du malade.

1- La définition légale du secret médical :

L'article 226-13 du Code Pénal ne définit pas clairement la notion du secret médical. Il se contente de punir « la révélation d'une information à caractère secret ».

L'article 4 du Code de Déontologie Médicale est plus précis : « le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du Médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris ».

L'article L 1110-4 du Code de la Santé Publique indique quant à lui : « ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé ».

La conception du secret médical est donc large, puisqu'il couvre tous les faits connus par le Médecin dans le cadre de l'exercice de sa profession. C'est le cas des faits confiés par le patient, mais aussi et plus largement de tous les éléments dont le Médecin a eu connaissance lors de ses contacts avec le malade ou qu'il a déduit de ses observations.

Ainsi entrent naturellement dans le secret médical tous les renseignements d'ordre médical : l'état de santé du malade, la nature de sa pathologie, les examens subis, les actes entrepris, le diagnostic, le pronostic.

Dans l'exercice de sa profession, le médecin peut accéder indirectement à beaucoup d'autres informations de caractère privé, sur le patient ou ses proches, qui doivent aussi rester secrètes : lorsqu'il est admis dans l'intérieur des foyers, au cours d'une enquête anamnestique, etc.

Il n'y a pas de limite précise entre la confidence et le renseignement «anodin». Les commentateurs du code pénal et de nombreux arrêts de jurisprudence ont interprété la loi en affirmant que le médecin ne devait rien révéler à quiconque de ce qu'il a appris à l'occasion des soins donnés. C'est ainsi d'ailleurs que le public voit le secret (du moins tant qu'il n'a pas besoin d'un certificat pour obtenir un avantage) : toute personne doit avoir la certitude absolue qu'elle peut se fier à un médecin.

Ainsi le secret professionnel peut être qualifié de «pierre angulaire de la morale médicale».

Le secret médical est «institué dans l'intérêt des patients» : tous les patients doivent être assurés que leur confiance ne sera pas trahie lorsqu'ils livrent à leur médecin une information les concernant ou mettant en cause des tiers.

2- Le débiteur de l'obligation :

L'ancien Code Pénal mentionnait expressément le Médecin comme débiteur de l'obligation au secret médical.

L'article 226-13 du Code Pénal dans sa dernière rédaction, se réfère plus généralement aux personnes dépositaires des informations « par état ou par profession ».

Cette rédaction ne change rien à l'obligation du Médecin, puisque le Code de Déontologie le désigne comme tenu au secret, quel que soit son mode d'exercice (libéral ou salarié, Médecin conseil d'une compagnie d'assurance, Médecin du service public hospitalier ou même professionnel radié de l'Ordre).

Mais le secret médical ne se limite pas au seul Médecin. Il concerne également l'entourage du Médecin, puisqu'il doit veiller au terme de l'article 72 du Code de Déontologie à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice professionnel soient instruites de leurs obligations au secret professionnel, et s'y conforment.

La nécessité de suivi du patient peut parfois nécessiter la transmission d'informations entre les différents Médecins qui prennent en charge le malade. Dans ce cas, le secret est partagé, et la transmission des informations doit être fondée uniquement sur le strict intérêt du patient, qui peut le cas échéant s'y opposer.

L'article L 1110-4 du Code de la Santé Publique le prévoit dans son alinéa 3 :

- lorsque la continuité des soins ou la détermination de la meilleure prise en charge l'impose,

- lorsque le malade est suivi par une équipe médicale.

3- Un cas particulier : Le mineur et le secret médical

Le mineur qui sollicite du Médecin le secret sur les informations le concernant, peut il en bénéficier ?

Le mineur est sous l'autorité de ses père et mère jusqu'à ses 18 ans. (articles 371-1 et 371-2 du Code Civil). Les parents, titulaires de l'autorité parentale, doivent le protéger dans sa santé ; ils sont investis du droit de consentir à l'acte médical pratiqué sur l'enfant.

Dès lors, le Médecin n'est par principe pas tenu au secret à l'égard des représentants légaux de l'enfant ; il doit les informer, parce qu'ils font partie de la relation de soin.

Une première exception est intervenue : lorsqu'une Loi accorde expressément le droit au secret au mineur : en matière de contraception, et d'interruption volontaire de grossesse. La Loi permet au mineur dans ces cas de consentir seul à l'acte envisagé.

Mais depuis 2002, le droit au secret a été étendu plus loin, sans doute sous l'influence de l'évolution des droits de l'enfant : l'article L 1111-5 du Code de la Santé Publique prévoit la possibilité pour le mineur de s'opposer à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé.

4- Les exceptions au secret médical :

Au terme de l'article 226-14 du Code Pénal, des exceptions au secret médical peuvent être admises « dans les cas ou la Loi impose ou autorise la révélation du secret ».

Elles sont justifiées par la nécessité d'établir une communication maîtrisée d'informations médicales. Seule une loi peut les instituer.

➢ L'ordre de la Loi :

Dans certaines hypothèses, la loi fait obligation au Médecin de révéler des faits couverts par le secret. Il ne peut refuser de délivrer l'information. Ces hypothèses sont en général justifiées par des impératifs de santé publique.

Le médecin est obligé :

- de déclarer les naissances ;

- de déclarer les décès ;

- de déclarer au médecin de la DDASS les maladies contagieuses dont la liste est fixée réglementairement ;

- etc...

➢ La permission de la Loi :

Dans certaines hypothèses, le Médecin est autorisé à révéler des faits normalement couverts par le secret médical, mais il n'en a pas l'obligation. Il doit se décider en toute conscience.

Le médecin est autorisé :

- à signaler aux autorités compétentes et à témoigner en justice à propos de sévices ou mauvais traitements infligés aux mineurs ou à des personnes qui ne sont pas en mesure de se protéger ;

- à signaler au procureur de la République (avec l'accord de victimes adultes) des sévices constatés dans son exercice et qui permettent de présumer de violences sexuelles.

Ces dérogations légales prescrivent ou autorisent seulement une certaine révélation et pas n'importe quelle indiscrétion, à n'importe qui, de n'importe quelle manière.

Il faut s'en tenir à une information «nécessaire, pertinente et non excessive». L'obligation du secret demeure pour tout ce qui n'est pas expressément visé par le texte.

Il a été vivement débattu le fait de savoir si la révélation était une simple autorisation ou une obligation de dénonciation.

L'article 434-3 du Code Pénal institut le délit de non dénonciation « de privations, de mauvais traitement ou d'atteintes sexuelles infligées à un mineur ».

S'opposent donc ainsi apparemment une obligation de se taire (le secret médical) et une obligation de parler (le délit de non dénonciation), entre lesquelles il faut faire un choix.

Mais l'article 434-3 du Code Pénal prévoit aussi dans son alinéa second que « sauf lorsque la Loi en dispose autrement, sont exceptés (...) les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13 ».

La violation du secret professionnel peut se trouver justifiée par l'obligation de dénonciation et inversement, la violation de l'obligation de dénonciation peut être aussi justifiée par le respect du secret professionnel.

Dès lors, il faut admettre que l'obligation se transforme en autorisation.

Il semble au décours de la jurisprudence qu'elle retient bien la notion d'autorisation, qui s'en remet à la conscience du Médecin.

Par ce que le corps médical semble relativement réticent à une obligation, mais aussi, le risque une telle mesure pouvait engendrer n'est pas négligeable : les personnes impliquées dans de tels actes pourraient s'abstenir de recourir au Médecin, de crainte d'une dénonciation.

Précisément, en ce qui concerne l'enfance en danger :

- Mauvais traitements infligés à des mineurs ou à une personne incapable de se protéger :

L'article 226-14 1° du Code Pénal prévoit que le secret médical n'est pas applicable « à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, dont il a connaissance et qui ont été infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ».

Cet article autorise les médecins qui en ont connaissance à dénoncer les sévices et privations. Le rapprochement de ces dispositions avec celles de l'article 434-3 réprimant la non-dénonciation de crime et qui exclut expressément leur application aux personnes tenues au secret professionnel montre clairement qu'il ne s'agit pas d'une obligation de dénonciation pour le médecin.

Ce n'est pas l'objection du secret professionnel qui peut retenir le médecin. Mais la difficulté d'appréciation de la situation peut le conduire au moins temporairement, à préférer d'autres mesures que le signalement tel que l'hospitalisation par exemple.

Il convient de rappeler qu'en cas de mauvais traitements un médecin ne saurait rester volontairement passif sans encourir les peines prévues à l'article 223-6 du code pénal réprimant la non-assistance à personne en état de péril.

Qui prévenir ? :

➢ Le Procureur de la République ou le substitut, notamment en situation d'urgence,

➢ Les services sociaux,

Le médecin n'encourt aucune poursuite disciplinaire du fait d'un signalement adressé aux autorités compétentes et dans les conditions fixées à l'article 226-14.

- Sévices permettant de présumer des violences sexuelles de toute nature :

L'article 226-14 2° du Code Pénal autorise également le Médecin à « porter à la connaissance du Procureur de la République les sévices qu'il a constaté dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles ont été commises ».

Cette révélation est toute fois subordonnée à l'accord de la victime adulte, qui délie le Médecin de son secret.

Cette déclaration peut être faite auprès du Procureur de la République en tout état de cause s'il s'agit d'un mineur, donc sans nécessairement recueillir son accord.

Le certificat descriptif, avec mention éventuelle de l'état psychologique et psychique, doit être remis à la victime.

Le médecin peut signaler et témoigner dans des affaires de sévices à enfants (maltraitances, incestes, viols, attentats à la pudeur, etc.). Il doit cependant faire preuve de prudence et de circonspection, car il ne dispose pas toujours de certitudes, mais seulement de présomptions, et son action pourrait porter préjudice aux victimes. L'hospitalisation peut permettre d'organiser la protection de l'enfant et d'alerter les services sociaux (art. 44).

CONCLUSION :

Le Médecin rencontre des cas de conscience car il s'agit là d'un domaine difficile où la diversité des cas concrets et la variété des situations ne permettent pas toujours de donner une réponse assurée.

Le Médecin, après avoir pris conseil le cas échéant, devra tenter de résoudre ces situations en conscience, sachant que toute transgression engage sa responsabilité.

S'il a une hésitation, il fera prévaloir la conception rigoureuse du secret professionnel car, une fois le secret révélé, il est trop tard pour revenir en arrière.

Les textes :

Code Pénal :

Article 226-13

Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 - art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002

La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende.

Article 226-14

Modifié par Loi n°2007-297 du 5 mars 2007 - art. 34 JORF 7 mars 2007

L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :

1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;

2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ;

3° Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.

Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire.

Article 223-6 En savoir plus sur cet article...

Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 - art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002

Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende.

Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

Article 434-3 En savoir plus sur cet article...

Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 - art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002

Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende.

Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13.

Code de Déontologie Médicale :

Article 4 (article R.4127-4 du code de la santé publique)

Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.

Article 72 (article R.4127-72 du code de la santé publique)

Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment. Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle.

Code de la Santé Publique :

Article L1110-4

Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 132

Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.

Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d'Etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas où l'utilisation de la carte de professionnel de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale ou un dispositif équivalent agréé par l'organisme chargé d'émettre la carte de professionnel de santé est obligatoire. La carte de professionnel de santé et les dispositifs équivalents agréés sont utilisés par les professionnels de santé, les établissements de santé, les réseaux de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins.

Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations.

Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

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