Edmond MBOKOLO ELIMA

Magistrat, Enseignant à la Faculté de droit et Apprenant en DES à l'Université de Kisangani

La légalisation du système de couverture santé universelle et institution du régime d’assurance maladie obligatoire

Publié le Modifié le 19/03/2023 Vu 5 535 fois 0
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La couverture santé universelle organise les prestations des services et soins de santé et pharmaceutiques, la protection financière en santé ainsi que toutes les assurances maladies en République Démocratique du Congo.

La couverture santé universelle organise les prestations des services et soins de santé et pharmaceutiques,

La légalisation du système de couverture santé universelle et institution du régime d’assurance maladie obligatoire
  1.  

La légalisation du système de couverture santé universelle et institution du régime d’assurance maladie obligatoire en République Démocratique du Congo

En date du 26 décembre 2022, le Parlement avait habilité le Gouvernement à travers la loi n°22/066 à prendre par des Ordonnances-Lois, les mesures visées à l’article 2 de cette loi dont notamment, la modification de la loi fixant les principes fondamentaux relatifs à l’organisation de la santé publique, le code numérique, la modification du code des douanes, la fixation des modalités d’exercice de la liberté de presse, la modification de la loi portant principes fondamentaux relatifs à la protection de l’environnement, la détermination des principes fondamentaux concernant la culture et les arts, etc..., et ce, conformément à l’article 129 de la Constitution du 18 février 2006 telle que modifiée à ce jour.

A en croire l’article 3 de la loi sus-évoquée, le délai d’habilitation accordé au Gouvernement est de trois mois à compter de la promulgation de cette loi.

Aussi, sous peine de caducité, les Ordonnances-Lois prises en exécution de la présente Loi doivent faire l’objet de projets de lois de ratification à déposer devant le Parlement au plus tard le 14 mars 2023.

C’est dans cette optique qu’en date du 06 mars 2023, le Président de la République, Chef de l’Etat avait signé l’Ordonnance-Loi n°23/006 modifiant et complétant la loi n°18/035 du 18 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à l’organisation de la santé publique.

Ceci s’inscrit dans le cadre de son programme de l’instauration en RDC du système de couverture santé universelle, fondé sur les principes d’équité, d’assurance qualité des soins, de protection financière pour tous et de solidarité nationale.

Il s’agit là, à vrai dire, d’un système qui organise les prestations des services et soins de santé et pharmaceutiques, la protection financière en santé ainsi que toutes les assurances maladies en République Démocratique du Congo.

Dans les lignes qui suivent, il est question de traiter au tour de rôle l’obligation de l’autorisation et accréditation pour tout établissement de santé ou pharmaceutique privé (1), de l’assurance maladie obligatoire (2), des Institutions de gestion de la couverture santé universelle et de la police d’assurance obligatoire (3), des systèmes de santé (4), la juridiction compétente pour la poursuite des infractions instituées par l’Ordonnance-Loi n°23/006 (05), les actions judiciaires contre les décisisons des organismes de la couverture santé universelle (6), et enfin, les instruments juridiques de référence (7).

1.  Obligation de l’autorisation et accréditation pour tout établissement de santé ou pharmaceutique privé

Aux termes de l’article 14 de de l’Ordonnance-Loi sous examen « nul ne peut ouvrir ou faire fonctionner un établissement des services et soins de santé ou pharmaceutique privé s’il n’a obtenu, dans un délai de 90 jours, une autorisation du Ministre ayant la santé publique e dans ses attributions ou de son délégué. Aucun établissement des services et soins de santé ou pharmaceutique privé ne peut fonctionner s’il n’est accrédité par l’organisme de régulation et contrôle de la couverture santé universelle ».

Par accréditation des établissements des services et soins de santé ou pharmaceutique, il faut entendre « la procédure d’évaluation externe obligatoire et périodique pour tout établissement de santé par les professionnels mandatés par l’organisme de régulation et de contrôle de la couverture santé universelle » (voy. article 3 point 1 de l’Ordonnance-Loi n°23/006).

Cette accréditation passe ostentatoirement par voie d’une convention, définie comme un contrat passé entre l’organisme public de régulation et contrôle de la couverture santé universelle et les établissements des services et soins de santé et pharmaceutiques publics ou privés dont le processus d’accréditation est concluant.

2.  De l’assurance maladie obligatoire

2.1.     Notions

Dans le cadre de la couverture santé universelle qui garantit la protection financière à tous, il est institué en République Démocratique du Congo, une police d’assurance maladie obligatoire pour tour résidant sur le territoire national, quel que soit le statut socioprofessionnel de chacun.

Ainsi, l’assurance maladie est un mécanisme de protection contre les conséquences financières de certains risques maladies, par la répartition préalable, entre plusieurs personnes des coûts résultant de la survenance de ces risques (voy. l’article 3 point 7 de l’O-L n°23/006).

En clair, cette assurance permet de couvrir tour risque maladie. Ce dernier n’est rien autre que tout évènement imprévisible dont la survenue peut provoquer des dommages plus ou moins graves, plus ou moins durables et parfois irréversibles sur la santé de l’individu (lire l’article 3 point 32 de l’O-L n°23/006).

Autrement dit, elle permet de bénéficier des soins de santé ou services pharmaceutiques.

A cet effet, les modalités et les taux de cotisation au régime d’assurance maladie obligatoire et des primes d’assurances maladies complémentaires sont seront définis par l’Autorité de Régulation et Contrôle de la Couverture Santé Universelle qui sera étudiée plus loin.

De ce fait, l’assurance maladie obligatoire comprend trois régimes, à savoir :

-      Le régime d’assurance maladie obligatoire ;

-  Le régime d’assistance médicale de l’Etat au Congolais économiquement faibles et aux vulnérables. Ceci concerne toute personne économiquement faible enregistrée au régime du ministère des affaires sociales ou celle se trouvant dans un état de morbidité déclarée comme vulnérable par le Ministre de la santé publique.

-      Le régime d’assurance maladie complémentaire. Il s’agit de toutes les assurances maladies, organisées en dehors du régime de l’assurance maladie obligatoire et de l’assistance médicale de l’Etat. Elles sont inclues dans le système de couverture santé universelle, mais son affiliation est facultative et n’est ouverte qu’aux personnes morales ou physique en règle avec le régime d’assurance maladie obligatoire.

 2.2.     Personnes concernées au régime d’assurance maladie obligatoire

L’article 43 octies de la loi sur la santé publique exige à toute personne résidant en République Démocratique du Congo de s’affilier au régime d’assurance maladie obligatoire, quel que soit son statut, et doit s’acquitter des cotisations y afférentes.

Ce régime d’assurance obligatoire comprend quatre sous-régimes ci-après :

-      L’assurance maladie obligatoire des agents publics de l’Etat ;

-  L’assurance maladie obligatoire des travailleurs régis par le code du travail, retraités et actifs ;

-      L’assurance maladie obligatoire scolaire et estudiantine ;

-      L’assurance maladie obligatoire des travailleurs du secteur informel (un travailleur de l’économie informelle est toute personne exerçant dans un secteur non structuré ou qui échappe au regard ou à la régulation de l’Etat).

 2.3.     Assujettis au régime de police d’assurance obligatoire

 a.   Pour les agents publics de l’Etat, cette affiliation est assurée, dès l’obtention de la qualité d’agent public, par le Ministre du Budget qui, transmet à l’organisme de gestion du régime d’assurance maladie obligatoire, une déclaration périodique des effectifs des services. Cette assurance vise aussi les enfants des agents publics de l’Etat à l’âge préscolaire ainsi que ceux encore aux études jusqu’à 24 ans et le conjoint, qui accèdent aux soins comme bénéficiaire de ces régimes.

b.   S’agissant des travailleurs régis par le code du travail, tous les employeurs personnes morales, les indépendants ainsi que les employés comme personnes physiques sont assujettis au régime d’assurance maladie obligatoire.

c. Par ailleurs, l’employeur (patron) est le redevable légale vis-à-vis de l’organisme de gestion des assurances maladies. Ceci signifie que, pour les travailleurs, les employeurs sont censés s’affilier et cotiser comme en est le cas pour la CNSS, ONEM, INPP, DGI, etc...

Les enfants à l’âge préscolaire à charge, ceux encore aux études jusqu’à l’âge de 24 ans ainsi que le conjoint du travailleur accèdent aussi aux soins comme bénéficiaires de ce régime.

d. Concernant les élèves et étudiants, sont assujettis au régime d’assurance maladie obligatoire conformément à l’article 43 terdecies de la loi relative à la santé publique :

-      Les établissements scolaires, supérieurs et universitaire en tant que personnes morales ;

-      Les élèves régulièrement inscrit dans un établissement d’enseignement de base en RDC, et qui ne sont pas couverts par la police d’assurance maladies de leurs parents ;

-      Les élèves inscrits à l’école secondaire ou dans un établissement d’enseignement technique public ou privé agréé en RDC ;

-      Les étudiants régulièrement inscrits dans les établissements d’enseignements supérieur ou universitaire publics ou privés agrées en RDC.

   En conséquence, les responsables des établissements scolaires, supérieurs et universitaires sont les redevables légaux vis-à-vis de l’organisme de gestion des assurances maladies.

d. Toute personne vivant en RDC non bénéficiaire d’aucun autre régime d’assurance maladie du système de couverture santé universelle et exerçant une activité économique génératrice des revenus, est soumise au régime d’assurance maladie du secteur informel. De ce fait, les enfants en âge préscolaire et le conjoint, accèdent aux soins comme bénéficiaire de ce sous-régime.

 3.  Des Institutions concernées pour la gestion de la couverture santé universelle et de la police d’assurance obligatoire

Quatre institutions existaient déjà depuis la loi n°18/035 du 13 décembre 2018 mais ont fait l’objet de modification et trois autres viennent d’être instituées par l’Ordonnance-Loi n°23/006 du 03 mars 2023 modifiant et complétant la loi n°18/035, dans le cadre du programme présidentiel de la couverture santé universelle en RDC.

3.1.     Institutions existantes ayant fait l’objet des modifications

1.  Autorité Congolaise de Règlementation Pharmaceutique (art 53)

C’est un établissement public doté de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion, placé sous la tutelle du Ministre de la santé publique, dont l’organisation et fonctionnement seront fixés par un décret du Premier Ministre, délibéré en conseil des ministres, ayant comme missions principales consistes :

-      Autoriser les importations et les exportations des médicaments, des cosmétiques, des aliments et des produits de santé ;

-      Evaluer les demandes et octroyer les autorisations de mise sur le marché des médicaments, cosmétiques, aliments et produits médicaux conformément aux procédures nationales en la matière ;

- - Vérifier la conformité aux bonnes pratiques des établissements pharmaceutiques ;

- - Contrôler la qualité des médicaments, produits phytosanitaires, produits médicaux, cosmétiques et aliments circulant sur le marché national ;

-  Organiser la pharmacovigilance ;

-      Donner des avis administratifs et techniques sur les essais cliniques impliquant les médicaments, les aliments, les produits de santé, ou les cosmétiques.

 2.  Conseil National de Coordination de la Gestion des Epidémies, Urgences et Catastrophes Complexes (art 106)

C’est un cadre de concertation et de décision placé sous l’autorité directe du Premier Ministre qui en fixe l’organisation et le fonctionnement par décret délibéré en conseil des ministres. Il a missions :

-      Coordonner les interventions interministérielles dans le cadre des urgences et catastrophes complexes ;

-      Mobiliser les ressources nécessaires pour répondre aux urgences et catastrophes complexes ;

-      Faire le suivi des différentes interventions.

 3.  Fonds de Promotion de la Santé (art 128)

Le Fonds de Promotion de la Santé, est un établissement public à caractère administratif et financier doté de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion qui vise à soutenir le système national de la couverture santé universelle. Les modalités de son organisation et son fonctionnement sont fixées par un décret du Premier Ministre, mais placé sous la tutelle du Ministre de la Santé publique.

Il est créé pour assurer les missions suivantes :

-      Financer les projets d’infrastructures sanitaires, d’équipements médicaux ainsi que promouvoir la production locale des médicaments et instants spécifiques ;

-      Financer la promotion de la médecine traditionnelle ;

-      Financer l’approvisionnement en médicaments essentiels y compris les contraceptifs, les vaccins et les autres instants de santé publique ;

-      Financer la gouvernance du secteur de la santé, la planification, le développement des ressources humaines du secteur de la santé ;

-      Subventionner les établissements des services et soins de santé et pharmaceutiques.

 4.  Fonds de Solidarité de Santé (art 129)

Le fonds de Solidarité de Santé est un établissement public doté de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion destiné à financer le système de couverture santé universelle. Il est placé sous la tutelle du Ministre de la prévoyance sociale.

Il est alimenté par les cotisations du régime d’assurance maladie obligatoire et d’assistance médicale de l’Etat aux personnes économiquement faibles et aux vulnérables, une quotité des financements innovants de la santé, les subventions de l’Etat et les dons ainsi que legs avec possibilité pour l’Etat d’instituer d’autres taxes contributives.

Un décret du Premier Ministre doit fixer les modalités d’organisation et de son fonctionnement mais l’ordonnance-loi sous examen lui assigne comme missions :

-      Collecter et gérer les cotisations du régime d’assurance maladie obligatoire ;

-      Collecter et gérer les cotisations du régime d’assistance médicale de l’Etat aux personnes économiquement faibles et aux vulnérables ;

-      Collecter tout autre fonds destiné à couvrir les dépenses de santé auxquelles sont confrontées les populations ;

-      Contractualiser avec les établissements de services et soins de santé et pharmaceutiques accrédités ;

-      Effectuer le paiement des factures des prestations des services et soins de santé des établissements de services et soins de santé et pharmaceutiques sous contrat.

 3.2.     Institutions créées par l’Ordonnance-loi n°23/006 du 03 mars 2023 modifiant et complétant la loi n°18/035 du 13 décembre 2018.

1.  Autorité de Régulation et Contrôle de la Couverture Santé Universelle (art 42 quater)

L’Autorité de Régulation et Contrôle de la Couverture Santé Universelle est un établissement public doté de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion, placé sous l’autorité du Premier Ministre, qui en détermine l’organisation et le fonctionnement.

Ses missions consistent à mettre en œuvre toutes les actions, qui assurent le maintien de l’équilibre général du système de couverture santé universelle, par la surveillance et la stabilisation des marchés de prestations des services et soins de santé, pharmaceutiques et des assurances maladies ainsi que sanctionner toute situation de non-conformité aux normes.

2.  Institut National de Santé Publique (art 42 sexies)

Un établissement public à caractère scientifique et technique, doté de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion placé sous la tutelle du ministre de la santé publique dont les modalités d’organisation et de fonctionnement sont déterminées par un décret du Premier Ministre.

L’Ordonnance-Loi lui assigne comme missions :

-      S’assurer de la mise en œuvre des interventions spécifiques pour réduire les risques et faire face à la survenance des problèmes de santé publique, des épidémies, des catastrophes et des urgences de santé publique de portée nationale ou internationale ;

-      Mobiliser les compétences nationales et internationales pour appuyer la lutte contre les effets néfastes des épidémies, des catastrophes et des urgences de santé publique ;

-      S’assurer de la mise en œuvre du règlement sanitaire international en RDC ;

-      Assurer le Secrétariat technique du Conseil National de Coordination de la gestion des épidémies, urgences et catastrophes complexes. 

3.Agence Nationale d’Ingénierie Clinique et de Numérique de Santé (art 44 bis)

Placée sous la tutelle du Ministre de la Santé publique, l’ANICNS est un établissement public doté de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion chargé d’assurer la digitalisation du système de couverture santé universelle et d’appuyer le développement du numérique de la santé ainsi que l’ingénierie clinique.

Les modalités de son organisation et son fonctionnement sont fixées par un décret du Premier Ministre délibéré en conseil des ministres.

4.  Systèmes de santé

1.  Systèmes existants (ayant subi des modifications)

1.1.     Système d’information (article 44)

Ce système vise à coordonner et gérer les informations provenant du système national d’information sanitaires, des autres secteurs impliqués dans les déterminants de la santé et des assurances maladies, ainsi que de la gouvernance de la couverture santé universelle.

L’organisation et le fonctionnement dudit système sont fixés par un arrêté du Ministre de la santé publique.

1.2.     Système national d’approvisionnement en médicaments (article 54)

Dans le cadre de la couverture santé universelle, le Gouvernement de la République institue le présent système pour la promotion de la production locale et l’utilisation rationnelle des médicaments, l’assurance de la disponibilité des médicaments de qualité, et enfin, pour rendre accessibles les médicaments à l’ensemble de la population.

Le système sous examen comprend les établissements pharmaceutiques publics et privés accrédités. Son fonctionnement et organisation sont fixés dans un décret du Premier Ministre.

2.      Système nouvellement institué :

Système de couverture santé universelle (art 42 bis)

Le système de couverture santé universelle est piloté et coordonné par un Conseil National, placé sous l’autorité du Président de la République. L’organisation et le fonctionnement dudit Conseil National sont fixés par une Ordonnance du Président de la République.

Il s’agit d’un cadre interinstitutionnel de concertation, d’orientation stratégique, de décision et de suivi de tous les services ayant un objet en rapport avec la couverture santé universelle.

 4. De la protection pénale du système de couverture santé universelle

 4.1. Le défaut du numéro d’affiliation au régime d’assurance obligatoire (art 142 quater)

Tout employeur qui n’aura pas sollicité le numéro d’affiliation au régime d’assurance obligatoire est puni d’une amande de 5.000.000 à 20.000.000 de francs congolais.

4.2. Le défaut d’affiliation d’un employé (art 142 quinquies)

Tout employeur qui ne procède pas à l’affiliation de son employé (travailleur) dans un délai d’un mois est puni d’une amende de 5.000.000 à 20.000.000 de francs congolais.

4.2. La rétention illicite de la contribution d’un employé et le refus de payer sa quote-part patronale (art 142 sexies et septies)

Tout employeur qui retient indûment la contribution d’un employé au titre des cotisations sociales et qui refuse de payer sa quote-part patronale pour son employé est puni d’une amande de 1.000.000 à 5.000.000 de francs congolais.

4.2. De la fraude et fausse déclaration (art 142 decies)

Tout prestataire de soins ou l’assujetti qui se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations est punie d’une amende de 5.000.000 à 10.000.000 de francs congolais.

4.2. Du refus de contrôle ou inspection (art 142 undecies)

Tout établissement de santé ou l’assujetti qui refuse un contrôle ou une inspection dans le cadre du système de couverture santé universelle est punie d’une amende de 500.000 à 2.500.000 de francs congolais.

4.2. Du détournement des bénéficiaires de droit (art 142 nonies)

Toute personne qui détourne ou qui tente de détourner les bénéficiaires de droits par contrainte, menace ou excès de pouvoir, en vertu des dispositions de la loi n°18/035 telle que modifiée et complétée par l’ordonnance-loi n°23/006 du 03 mars 2023, est puni d’une amende de 500.000 à 2.000.000 de francs congolais.

5.  Juridiction compétente pour la poursuite des infractions instituées par l’Ordonnance-Loi n°23/006

Toutes les infractions sus-étudiées sont punissables de la peine d’amende.

A cet effet, sans préjudice des règles relatives aux privilèges de juridiction et de la loi n°024/2002 du 18 novembre 2002 portant code pénal militaire, les tribunaux de paix sont seuls compétents pour engager les poursuites contre les auteurs conformément à l’article 85 de la loi organique n°13/011-B du 11 avril 2013 portant organisation, fonctionnement et compétence des juridictions de l’ordre judiciaire qui dispose que « les Tribunaux de paix connaissent des infractions punissables au maximum de cinq ans de servitude pénale principale et d'une peine d'amende, quel que soit son taux, ou de l'une de ces peines seulement ».

6. Actions judiciaires contre les décisions des organismes de la couverture santé universelle

6.1. Le recours préalable

Toutes les actions judiciaires contre les décisions prises par les organismes de la couverture santé universelle doivent faire l’objet préalablement, d’un recours sous peine d’irrecevabilité, devant l’Autorité de Régulation et Contrôle de la Couverture Santé Universelle, et ce, dans un délai de 15 jours ouvrables à compter de la publication ou de la notification desdites décisions.

Cette dernière est dans l’obligation de répondre au recours dans un délai de 15 jours (lire les articles 219 bis et ter de la loi sur la santé publique, version modifiée et complétée).

6.2. Les juridictions compétentes

Au cas où la réponse au recours est insatisfaisante, les actions judiciaires contre les décisions de l’Autorité de régulation sont régies conformément au droit commun, c’est-à-dire selon la loi n°16-027 du 15 octobre 2016 portant organisation, compétence et fonctionnement des juridictions de l’ordre judiciaire étant donné que cette Agence ainsi que d’autres Organismes de couverture de santé universelle, sont des établissements publics régis par le droit administratif.

7. Les instruments juridiques de référence

1.   Constitution du 18 février 2006 telle que modifiée par la loi n° 11/002 du 20 janvier 2011.

2.   Loi organique n°13/011-B du 11 avril 2013 portant organisation, fonctionnement et compétence des juridictions de l’ordre judiciaire.

3.   Loi organique n° 16-027 du 15 octobre 2016 portant organisation, compétence et fonctionnement des juridictions de l’ordre administratif.

4.   Loi n°024/2002 du 18 novembre 2002 portant code pénal militaire.

5.   Loi n°22/066 du 26 décembre 2022 portant habilitation du Gouvernement.

6.   Ordonnance-Loi n°23/006 modifiant et complétant la loi n°18/035 du 18 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à l’organisation de la santé publique.

 

Ecrit à Kinshasa ce 18 mars 2023

 

Me Edmond MBOKOL ELIMA

Avocat et Chercheur à l’Université de Kinshasa

Contact : +243 82 25 22 855

E-mail : edmondmbokolo@gmail.com

 

 

 

 

 

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A propos de l'auteur
Blog de Edmond MBOKOLO ELIMA

MBOKOLO ELIMA Edmond, nommé Magistrat au grade de Substitut du Procureur de la République par l'Ordonnance présidentielle n°23/071 du 06 juin 2023.

Ancien Avocat au Barreau de l'Equateur (Cabinet Bâtonnier Philippe BOSEMBE IS'ENKANGA et Cabinet KALALA & USENI Kinshasa/Gombe), Enseignant à la Faculté de Droit de l'Université de Mbandaka et Apprenant en D. E. S à la Faculté de droit de l'Université de Kisangani. 

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