Les conditions à respecter en cas de versement d’indemnités journalières

Publié le 21/08/2020 Vu 488 fois 0
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A la suite d’un arrêt de travail, tout salarié se verra verser de la part de la Caisse primaire d’assurance maladie des prestations en espèces, plus communément appelées des indemnités journalières.

A la suite d’un arrêt de travail, tout salarié se verra verser de la part de la Caisse primaire d’assura

Les conditions à respecter en cas de versement d’indemnités journalières

A la suite d’un arrêt de travail, tout salarié se verra verser de la part de la Caisse primaire d’assurance maladie des prestations en espèces, plus communément appelées des indemnités journalières.

Au préalable, il pèse sur le salarié plusieurs obligations d’information à l’égard de la CPAM et de son employeur (1).

Par la suite, durant le versement des indemnités journalières, le salarié se doit de respecter certaines obligations (2).


1. Sur les obligations d’information

Au préalable, le salarié doit adresser son arrêt de travail :

  • D’une part, à son employeur afin de justifier de son absence.

    Généralement, il est prévu dans les Conventions collectives ou rappelé dans le contrat de travail que le justificatif d’absence doit être adressé dans un délai de 48 heures.

  • D’autre part, à la CPAM dans les deux jours suivants suivant la date d’interruption du travail selon l’article R. 321-2 du code de la sécurité sociale.

    En cas d’envoi tardif, la CPAM informe la victime d’une éventuelle retenue financière en cas de nouvelle carence dans les deux ans qui suivent, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile en vertu de l’article D. 323-2 du code de la sécurité sociale.

    En outre, la CPAM peut refuser le versement des indemnités journalières si le salarié lui adresse son arrêt une fois la période de dispense de travail passée (Cass. civ. 2ème, 11 février 2016, n° 14-27.021, pour un arrêt couvrant la période du 24 au 31 octobre 2012 mais remis tardivement, le 14 novembre suivant).
La même obligation pèse sur le salarié en cas de prolongation de son arrêt de travail initial. A défaut, il sera exposé aux mêmes sanctions précitées.

Par ailleurs, on relèvera que l’article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale exige que la prolongation soit prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf exceptions suivantes :
 
  • Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant;
  • Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par le médecin remplaçant le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
  • Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation ;
  • Impossibilité dûment justifiée par l'assuré.
Enfin, en cas d’envoi tardif de son arrêt de prolongation à son employeur, la jurisprudence est assez versatile en la matière. Dans un arrêt de 2010, la Cour de cassation a estimé que le licenciement pour faute grave d’un salarié ayant commis une telle carence n’est pas fondé, malgré les mises en demeure envoyées par l’employeur (Cass. soc., 17 mars 2010, n° 08-43.414).


Au contraire, dans des arrêts ultérieurs, elle a confirmé le bien-fondé de licenciements pour faute grave pour des salariés n’ayant pas transmis à temps leur arrêt de prolongation (Cass. soc., 12 octobre 2011, n° 09-68.754 ; Cass. soc., 11 janvier 2012, 10-14.153).

Il convient donc d’être très prudent en la matière, autant pour l’employeur que pour le salarié. Pour des questions de preuve, il est conseil d’adresser ces arrêts par un procédé laissant une trace écrite, tel qu’un courriel ou un courrier recommandé.

Une fois l’arrêt de travail initial reçu, tout employeur se doit de remplir une attestation de salaire. A défaut, ce dernier s’expose à une condamnation à des dommages et intérêts compte tenu du préjudice financier et moral subi par le salarié victime.

La CPAM déterminera ensuite le montant journalier de ces indemnités (voir notamment pour le calcul des indemnités à la suite d’un accident du travail).


2. Les conditions à respecter durant le versement des Indemnités journalières


Le versement des indemnités journalières est conditionné à plusieurs obligations mises à la charge de l’assuré selon l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale :
 
  1. D'observer les prescriptions du praticien ;
  2. De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
  3. De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
  4. De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
  5. D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
S’agissant de la troisième condition, l’article R. 323-11-1 du même code précise que le médecin prescripteur a deux possibilités quant aux sorties durant l’arrêt de travail :
 
  • Soit il ne les autorise pas,
  • Soit les sorties sont autorisées, sous réserve que l'assuré reste présent à son domicile de 9 heures à 11 heures et de 14 heures à 16 heures, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux.

Toutefois, le praticien peut autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il doit porter sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

On notera que le juge n’a aucun pouvoir d’appréciation en la matière, la pénalité étant automatique dès lors que l’assuré a manqué à l’une de ses obligations (Cass. civ. 2ème, 20 juin 2019, n° 18-19.006).

A cet égard, la CPAM est en droit de réclamer le remboursement des indemnités journalières depuis la date du manquement (Cass. civ. 2ème, 28 mai 2020, n° 19-12.962).

 

Maître Florent LABRUGERE

Avocat au Barreau de LYON

https://www.labrugere-avocat-lyon.fr/

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